После статьи о том, как ПМС связан с ранней менопаузой, мне стало интересно, что вообще определяет, когда она наступит, и можно ли на это повлиять.
Делюсь тем, что узнала!
Генетический фактор.
Менопауза наступает, когда в яичниках заканчивается запас фолликулов — тот самый овариальный резерв. Он закладывается ещё до рождения и с возрастом только тратится. В среднем менопауза приходится на 51 год, ранней считается менопауза до 45 лет, а преждевременной — до 40.
Насколько быстро расходуется резерв, во многом зависит от генов. Крупнейшее генетическое исследование на эту тему, опубликованное в Nature в 2021 году, нашло 290 участков ДНК, связанных с возрастом менопаузы, на данных примерно 200 тысяч женщин. Многие из этих генов отвечают за восстановление повреждений ДНК в яйцеклетках: чем хуже работает эта система, тем быстрее фолликулы погибают. Поэтому лучший прогноз возраста вашей менопаузы — это возраст менопаузы у мамы и бабушки.
Пожалуй, отодвинуть менопаузу на десять лет просто образом жизни вряд ли получится. Но вот сделать так, чтобы она не наступила раньше своего генетического срока, вполне реально. Именно об этом дальше.
Курение: самый доказанный фактор.
Если и есть что-то, что точно приближает менопаузу, то это курение. Токсины табачного дыма напрямую повреждают фолликулы и ускоряют их гибель. В объединённом анализе 17 исследований, куда вошли данные более 200 тысяч женщин, риск ранней и преждевременной менопаузы рос вместе со стажем и количеством сигарет. Особенно сильно влияла продолжительность курения и то, насколько рано женщина начала.
Хорошая новость из того же исследования: у женщин, которые бросили курить больше десяти лет назад, риск был таким же, как у никогда не куривших. То есть отказ от сигарет работает, и чем раньше, тем лучше.
Вес: опасность недостатка ИМТ.
Здесь многих ждёт сюрприз. Объединённый анализ 11 проспективных исследований показал, что у женщин с дефицитом массы тела риск ранней менопаузы выше более чем в два раза. У женщин с лишним весом, наоборот, чаще бывала поздняя менопауза. Это связано с тем, что жировая ткань сама производит немного эстрогена.
Это не значит, что лишний вес полезен: он повышает риск диабета, болезней сердца и некоторых видов рака. Но хронический дефицит веса и энергии — реальный риск для репродуктивной системы, и об этом говорят гораздо реже, чем стоило бы.
Питание: рыба, бобовые и рафинированные углеводы.
Связь между едой и возрастом менопаузы изучали в британской когорте из 14 тысяч женщин. Оказалось, что каждая дополнительная ежедневная порция жирной рыбы была связана с более поздней менопаузой примерно на 3 года, а порция свежих бобовых — примерно на год. А вот каждая ежедневная порция белой пасты и риса, наоборот, приближала менопаузу примерно на 1,5 года.
Авторы объясняют это так. Жирная рыба богата омега-3 жирными кислотами, а бобовые — антиоксидантами, и они могут защищать фолликулы от окислительного стресса. Рафинированные углеводы быстро повышают уровень сахара и инсулина в крови, а хронически высокий инсулин нарушает работу половых гормонов.
С бобовыми, правда, не всё так просто, и налегать на них не стоит. В них есть так называемые антинутриенты — лектины и фитаты. Лектины — это белки, которые в сыром или недоваренном виде раздражают слизистую кишечника и могут вызывать тошноту, боль и расстройство пищеварения. Фитаты (соли фитиновой кислоты) связывают в кишечнике железо и цинк и мешают их усваивать, а это ровно те минералы, о дефиците которых я расскажу ниже. Кроме того, многие бобовые содержат сахара, которые переваривают уже бактерии в толстом кишечнике, отсюда вздутие и газы у многих.
Инсулинорезистентность и сахар.
Инсулинорезистентность — состояние, при котором клетки хуже реагируют на инсулин, и организм вынужден вырабатывать его всё больше. Высокий инсулин влияет на яичники напрямую: усиливает выработку андрогенов и нарушает созревание фолликулов. Поэтому инсулинорезистентность часто сопровождает синдром поликистозных яичников (СПКЯ, ныне именуется ПМОС) и сбои цикла.
Связь с возрастом менопаузы есть, но она сложнее, чем хотелось бы. В большом европейском исследовании EPIC на 258 тысячах женщин диабет в целом не был связан с возрастом менопаузы, но диабет, начавшийся в молодом возрасте, мог её ускорять. Отдельных исследований, где проверяли бы, как ограничение сахара влияет именно на возраст менопаузы, пока не проводили, но это скорее пробел в науке, чем повод расслабиться. Избыток сахара и быстрых углеводов — один из главных путей к инсулинорезистентности и диабету 2 типа, а метаболические нарушения бьют и по яичникам, и по сосудам, и по коже.
Коварство в том, что сниженная чувствительность к инсулину долго никак себя не проявляет, а вопреки распространённому мифу касается не только людей с лишним весом. Ещё в конце 90-х исследователи описали людей с нормальным весом, у которых обмен веществ работает как при ожирении: снаружи они стройные, а анализы показывают высокий инсулин, нарушенный обмен жиров и повышенный риск диабета. Худоба ещё не гарантирует, что с углеводным обменом всё в порядке.
Что может привести к этому стройных людей:
Поэтому держать в порядке углеводный обмен — обязательная часть заботы о себе: это полезно для сосудов, кожи, веса и гормонального фона в целом.
Репродуктивная история.
На возраст менопаузы влияют и вещи, которые от нас почти не зависят. Объединённый анализ международного консорциума InterLACE показал, что ранние первые месячные (в 11 лет и раньше) и отсутствие родов повышают риск ранней и преждевременной менопаузы, а сочетание этих факторов увеличивает риск преждевременной менопаузы более чем в пять раз. Знать это полезно не для того, чтобы переживать, а чтобы вовремя обсудить с врачом оценку овариального резерва, особенно если вы планируете беременность позже.
Нутритивный статус: топливо для гормонов.
Яичники — один из самых «дорогих» органов в плане ресурсов. Чтобы фолликулы созревали, а гормоны вырабатывались в нужном количестве, организму нужны белок, жиры, железо, цинк, витамины группы B и D. Когда чего-то из этого хронически не хватает, тело в первую очередь экономит на тех функциях, без которых можно выжить, и репродуктивная система стоит в этом списке одной из первых.
Исследования показывают, что нутритивный статус действительно связан со сроками менопаузы. В британской когорте, о которой я писала выше, более поздняя менопауза была связана не только с рыбой и бобовыми, но и с достаточным потреблением витамина B6 и цинка.
Отдельно хочу остановиться на железе, потому что его дефицит у женщин встречается очень часто и долго остаётся незамеченным. Железо нужно не только для гемоглобина, который разносит кислород. Оно участвует в выработке энергии в каждой клетке, в том числе в растущих фолликулах, которым для созревания нужно много кислорода и энергии. Когда железа хронически не хватает, организм в первую очередь тратит его на жизненно важные функции, а на работу яичников его остаётся меньше.
Прямых исследований о том, что длительная анемия ускоряет истощение овариального резерва и приближает менопаузу, пока нет, и честно об этом сказать важно. Но связь железа с работой яичников показана. В Nurses’ Health Study II у женщин, которые получали больше железа, реже встречалось бесплодие из-за проблем с овуляцией. То есть при нехватке железа яичники работают хуже, и это вполне может быть ещё одним фактором, который ускоряет их износ, особенно в сочетании с другими дефицитами и хроническим стрессом.
Гораздо лучше изучено, как железодефицит сказывается на перименопаузе и самой менопаузе. В переходный период месячные нередко становятся обильнее и нерегулярнее, и запасы железа тают быстрее. А обильные менструации связаны с железодефицитной анемией, усталостью и снижением качества жизни. В итоге симптомы перименопаузы (слабость, плохой сон, выпадение волос, перепады настроения, туман в голове) накладываются на симптомы нехватки железа, и состояние ощущается гораздо тяжелее, чем могло бы. Многие списывают всё на «гормоны» и терпят, хотя часть симптомов уходит после восполнения железа. Поэтому ферритин стоит проверять регулярно, а в перименопаузе особенно, и восполнять дефицит заранее, а не когда переход уже начался.
После менопаузы, когда эстроген перестаёт защищать кости, на первый план выходят кальций, витамин D и белок: от их запаса во многом зависит риск остеопороза.
«Вечные химикаты».
На возраст менопаузы может влиять и окружающая среда. Больше всего данных о PFAS — так называемых «вечных химикатах», которые используют в антипригарных покрытиях, водоотталкивающих тканях, упаковке для еды и косметике. Они почти не разрушаются и накапливаются в организме годами. Подробно о том, где они встречаются и как снизить их количество, я рассказывала в отдельной статье.
В американском исследовании SWAN, где 1120 женщин наблюдали 17 лет, у женщин с высоким уровнем PFAS в крови менопауза наступала примерно на два года раньше, чем у женщин с низким. Предполагается, что эти вещества могут нарушать работу гормонов и повреждать фолликулы, но механизм ещё изучают.
Работа на износ.
Длинный рабочий день, ночные смены и хронический стресс связаны со сбоями цикла, а ночная работа — с немного более ранней менопаузой. Исследователи изучали не «карьеризм» как таковой, а его конкретные составляющие, и по циклу данные получились довольно убедительными.
В работе на 6309 медсёстрах 21–45 лет у тех, кто работал 41 час в неделю и больше, нерегулярный цикл встречался на 16% чаще, а очень короткий цикл, меньше 21 дня, — почти в два раза чаще. Ночные смены повышали частоту нерегулярного цикла на 27–32%, и чем больше ночей в месяц, тем сильнее была связь. Тяжёлая физическая работа тоже сбивала цикл.
Есть данные и о самой менопаузе. В Nurses’ Health Study II наблюдали больше 80 тысяч женщин на протяжении 22 лет, и работа в ночные смены в течение 20 месяцев и больше за последние два года была связана с повышением риска более ранней менопаузы на 9%. Сильнее всего связь проявлялась у женщин, у которых менопауза наступила до 45 лет: у них риск был выше на 25%.
По стрессу и овариальному резерву данные скромнее и получены в основном на женщинах, которые лечились от бесплодия. В таких исследованиях более высокий уровень психологического стресса был связан с более низким АМГ. Переносить эти выводы на всех женщин нужно осторожно, но направление совпадает с остальными данными.
Физиологически эта связь понятна. При хроническом стрессе постоянно повышен кортизол, и мозг начинает тормозить репродуктивную систему: снижает выработку гормона, который запускает созревание фолликулов. А к стрессу у тех, кто много работает, обычно добавляются недосып, нерегулярное питание и отсутствие отдыха, и нагрузка суммируется.
Так что замедляемся, девочки. Пусть коней на скаку останавливает кто-то другой.
Операции на яичниках и матке.
Этот фактор часто упускают, хотя он напрямую влияет на запас фолликулов. Любая операция на яичнике — это вмешательство в ткань, где хранится весь овариальный резерв.
Особенно это касается удаления кист, прежде всего эндометриоидных. Такая киста плотно срастается со здоровой тканью яичника, и при её удалении вместе с ней нередко уходит часть фолликулов, а прижигание для остановки кровотечения может повредить ещё часть. Метаанализ исследований, где АМГ измеряли до и после операции, показал, что после удаления эндометриомы уровень АМГ заметно снижается. Это не значит, что от операции нужно отказываться: иногда она необходима. Но перед плановым вмешательством стоит обсудить с хирургом, насколько оно обязательно, какой метод бережнее к ткани яичника, и сдать АМГ заранее. А если вы планируете беременность в будущем, можно спросить о сохранении яйцеклеток.
Удаление матки, даже когда яичники оставляют, тоже не проходит для них бесследно. В американском исследовании, где почти 900 женщин 30–47 лет наблюдали до пяти лет, после удаления матки с сохранением яичников риск, что яичники перестанут работать, был почти вдвое выше, а наступало это в среднем почти на два года раньше, чем у женщин без операции. Вероятнее всего, причина в том, что часть сосудов, питающих яичники, проходит через матку и повреждается при её удалении. Об этом стоит помнить, если вам предлагают удалить матку, например из-за миомы, и обсудить с врачом органосохраняющие варианты.
А что с оральными контрацептивами?
Это один из самых частых вопросов, и вокруг него два противоположных мифа. Одни считают, что таблетки «берегут» яйцеклетки и поэтому отодвигают менопаузу. Другие боятся, что они «истощают» яичники и приближают её. Данные не подтверждают ни то, ни другое.
Логика «таблетки экономят яйцеклетки» понятна: если нет овуляции, то и яйцеклетки вроде бы не тратятся. Но устроено всё иначе. За всю жизнь овулирует всего несколько сотен яйцеклеток, а основная часть фолликулов, а их при рождении сотни тысяч, погибает естественным путём независимо от того, была овуляция или нет. Контрацептивы останавливают овуляцию, но этот фоновый процесс не замедляют. Поэтому «накопить» запас за годы приёма таблеток не получится.
Самое крупное исследование на эту тему провели в рамках Nurses’ Health Study II: больше 106 тысяч женщин наблюдали почти 30 лет. Оказалось, что ни длительность приёма, ни возраст начала, ни тип таблеток не были связаны с риском ранней менопаузы: даже у женщин, которые принимали их больше десяти лет, риск был таким же, как у никогда не принимавших. Интересно, что в том же исследовании перевязка маточных труб была связана с немного более высоким риском ранней менопаузы, примерно на 17%, но почему, пока неясно.
Есть один нюанс, о котором важно знать. Пока женщина принимает таблетки, показатели овариального резерва у неё ниже: в исследовании на почти 900 женщинах уровень АМГ у принимающих оральные контрацептивы был примерно на 19% ниже, а число антральных фолликулов на УЗИ — примерно на 18%. Но это не значит, что резерв уменьшился: таблетки временно «приглушают» работу яичников, и после отмены показатели восстанавливаются.
Цикл как показатель здоровья.
Есть ещё одна вещь, которая кажется мне очень важной. Американская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует рассматривать менструальный цикл как один из жизненно важных показателей, наравне с давлением и пульсом. Регулярность цикла, его длина, обильность месячных и выраженность ПМС многое говорят о том, как работает организм.
Цикл очень чувствителен к перегрузкам. Если тело долго получает меньше энергии, чем тратит, живёт в хроническом стрессе или испытывает изнуряющие тренировки, мозг начинает экономить ресурсы и «выключает» репродуктивную функцию. Это состояние называется функциональной гипоталамической аменореей, и, согласно клиническим рекомендациям Эндокринологического общества, оно чаще всего связано со стрессом, потерей веса и чрезмерными нагрузками. Без эстрогена страдают кости, сосуды, кожа и настроение.
Честно скажу: прямых доказательств того, что функциональная аменорея ускоряет наступление менопаузы, пока нет. Но это сигнал, что организм работает на износ, а дефицит веса, как мы видели выше, с ранней менопаузой связан. Поэтому игнорировать сбои цикла точно не стоит.
Жить с учётом своего цикла.
Наш организм не работает одинаково в течение цикла. Тело женщины живёт сразу в двух ритмах: суточном, как у всех, и месячном, которого у мужчин нет. За месяц уровень эстрогена и прогестерона меняется в разы, и вместе с ними меняются энергия, аппетит, сон, настроение и чувствительность к стрессу.
В первой половине цикла растёт эстроген, и многие чувствуют прилив энергии. Во второй половине преобладает прогестерон: организм тратит чуть больше энергии в покое, аппетит естественным образом повышается (в среднем примерно на 170 ккал в день), а перед месячными чаще бывают отёки, усталость и повышенная чувствительность к стрессу.
Проблема в том, что привычный нам ритм жизни устроен так, будто все 28 дней одинаковые. Работа, тренировки и диеты обычно строятся по линейной схеме, без поправки на цикл. Если требовать от себя одинаковой продуктивности в любой день, сидеть на жёсткой диете во второй фазе, когда тело просит больше еды, тренироваться через силу в первые дни месячных и терпеть тяжёлый ПМС, организм постоянно работает с дополнительной нагрузкой. В отдельно взятый месяц это не страшно. Но когда это становится образом жизни, нагрузка накапливается: хронический стресс и дефицит энергии, как мы видели выше, нарушают работу яичников, бьют по костям, коже и настроению и, по всей видимости, вносят свой вклад в то, как быстро расходуются ресурсы организма.
Жить с учётом цикла не значит отменять планы на неделю перед месячными. Это значит лишний раз поберечь себя и не нагружать: заранее знать свои «трудные» дни, оставлять на них меньше обязательств, не урезать еду, когда тело просит больше, и не воспринимать спад энергии как повод себя ругать.
Приложения и гаджеты: как они помогают?
Приложения и носимые устройства не измеряют гормоны, но фиксируют косвенные признаки их работы и помогают увидеть, как именно ведёт себя ваш цикл.
Это важно, потому что и начало перименопаузы, и последствия стресса, дефицитов и перегрузок первыми проявляются именно в цикле. Чем раньше их заметить, тем больше времени есть на то, чтобы разобраться с причиной
Приложения-календари ценны историей ваших записей: по ней за несколько месяцев видно, насколько регулярен цикл, когда начинается ПМС и какие симптомы повторяются. А вот их прогнозам доверять не стоит: идеальный 28-дневный цикл бывает лишь у небольшой части женщин, и день овуляции смещается даже у одной и той же женщины, поэтому расчёты по календарю часто ошибаются.
Умные кольца, часы и браслеты точнее, потому что считывают сигналы самого тела: температура кожи, пульс и вариабельность сердечного ритма закономерно меняются по фазам цикла. Они фиксируют овуляцию по факту, а не угадывают её.
Вот о чём говорит каждый сигнал.
Подъём температуры после овуляции
Температура поднимается из-за прогестерона, который вырабатывается только после того, как овуляция произошла. Поэтому устойчивый подъём во второй половине цикла — косвенное подтверждение, что яичники отработали полный цикл. Если подъёма нет несколько месяцев подряд, вероятно, овуляция пропадает. Без неё прогестерона мало, а эстроген ничем не уравновешен, и это может проявляться обильными месячными, выраженным ПМС, проблемами с кожей и сном.
Длина второй фазы
По температуре видно, сколько дней проходит от овуляции до месячных. В норме это обычно 11–14 дней. Если вторая фаза становится заметно короче, прогестерона может не хватать, и это повод обсудить с гинекологом гормоны и овариальный резерв.
Изменения длины цикла
Один из самых ранних признаков начала перименопаузы — то, что длина цикла начинает «гулять». Согласно международной системе стадий репродуктивного старения STRAW+10, ранний переход к менопаузе определяют по стойкой разнице в длине соседних циклов в 7 дней и больше. Без записей такие изменения легко пропустить, а история в приложении покажет их сразу.
Пульс в покое и вариабельность сердечного ритма
Эти показатели отражают, как организм справляется с нагрузкой. Во второй фазе цикла пульс в покое обычно немного выше, а вариабельность ниже, и это норма. Но если пульс неделями держится выше вашего обычного уровня, а вариабельность падает независимо от фазы, это часто признак накопившегося стресса и недовосстановления. Как мы видели в разделе про работу, именно такая хроническая нагрузка бьёт по циклу. Гаджет делает её видимой раньше, чем собьётся цикл.
Сон
Многие замечают, что за несколько дней до месячных спят хуже, и это не кажется. Прогестерон и особенно его производное аллопрегнанолон действуют на мозг успокаивающе, через те же ГАМК-рецепторы, о которых я писала в статье про ПМС. Перед месячными их уровень резко падает, а температура тела при этом ещё остаётся повышенной, и сон становится более прерывистым: чаще ночные пробуждения, труднее заснуть, утром нет ощущения отдыха. У женщин с выраженным ПМС это особенно заметно: в последние дни цикла они оценивают свой сон как плохой, хотя аппаратные замеры в лаборатории показывают изменения скромнее, чем ощущения. Гаджеты здесь полезны тем, что показывают закономерность: если плохие ночи стабильно приходятся на одни и те же дни цикла, дело в гормонах, а не в бессоннице как таковой, и на эти дни можно заранее снизить нагрузку. А если сон ухудшается постоянно, независимо от фазы, — это уже повод разбираться со стрессом, железом или начинающейся перименопаузой.
Ночные скачки температуры и пробуждения
В перименопаузе устройства часто фиксируют внезапные ночные подъёмы температуры кожи и учащение пульса, которые совпадают с приливами и ночной потливостью. Это помогает связать плохой сон с гормональными изменениями, а не списывать его на «просто устала».
С такими данными проще понять, что происходит, и заметить проблему на том этапе, когда на неё ещё легко повлиять. Поводы обратиться к гинекологу: цикл короче 21 или длиннее 35 дней, отсутствие месячных три месяца и дольше, очень обильные или резко изменившиеся месячные.
Женское здоровье наконец-то в фокусе!
Проблемы прекрасной половины человечества наконец-то стали заметными: им посвящают исследования, о них говорят врачи, под них создают приложения, гаджеты и отдельные биохакерские протоколы. Наши девчоночьи интересы больше не считают чем-то второстепенным, и это действительно не может не радовать!
Ещё недавно многое из того, о чём я рассказала в этой статье, почти не обсуждалось. Долгое время медицина изучала в первую очередь мужской организм, а женский считала его вариацией с «гормональными помехами». Даже в экспериментах на животных самцов использовали гораздо чаще: в нейронауках исследования только на самцах превосходили исследования на самках в 5,5 раза. В клинические испытания лекарств женщин в США начали обязательно включать только в 1993 году. Из-за этого многие препараты долго дозировали одинаково для всех, и уже потом выяснялось, что женщинам нужна другая доза.
Ещё сильнее это отразилось на чисто женских болезнях. Эндометриоз встречается примерно у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, но диагноз до сих пор ставят с большой задержкой, часто через много лет после первых симптомов: сильную боль при месячных долго считали нормой. Синдром поликистозных яичников десятилетиями воспринимали как проблему яичников и бесплодия, хотя это системное эндокринное и метаболическое нарушение с инсулинорезистентностью, рисками для сердца и психического здоровья. Именно поэтому в 2026 году международный консенсус предложил переименовать его в полиэндокринный метаболический овариальный синдром (ПМОС), чтобы название отражало суть. Да и сама менопауза долго оставалась «естественным этапом, который просто нужно перетерпеть», а не состоянием, с которым можно и нужно работать.
Сейчас все потихоньку меняется. Всё больше исследований учитывают пол и фазы цикла, у женского здоровья появляются собственные научные направления, а о ПМС, перименопаузе и особенностях женской физиологии говорят открыто. Ура! Спасибо всем причастным.
